광명시립노인요양센터 입소 신청서	결재	담당	팀장	국장
입소자	성명		생년월일		성별
주소 (주민등록상)
입소형태	□ 기초생활수급(생계)	□ 감경대상자(8%)	□ 일반대상자
□ 기초생활수급(의료)	□ 감경대상자(12%)
요양등급	등급	인정번호	L-
질환 (중복체크가능)	□ 치매 □ 당뇨 □ 고혈압 □ 파킨슨
□ 기타질환:
치매증상 (중복체크가능)	□ 배회 □ 수면장애 □ 인지저하 □ 폭력성
□ 기타증상:
기능상태	식사	□ 일반식 □ 유동식(죽) □ 미음 □ L-tube(경관식)
□ 수발 필요 □ 수발 불필요
이동방법	□ 자립 □ 워커(보행기) □ 휠체어
□ 이동도움 필요 □ 이동도움 불필요
화장실이용	□ 화장실 □ 이동변기 □ 기저귀
거주상황	구분	내용
자택	□ 가족과 거주 □ 독거
□ 주야간보호서비스 □ 방문요양서비스
그 외	□ 일반병원(입원사유: )
□ 요양병원(입원사유: )
□ 요양원(이용지역: )
□ 공동가정(이용지역: )
기타	(ex. 수술이력, 코로나 접종, 기타 유의사항 등)
보호자	성명		생년월일		관계
주소
전화번호(1)		전화번호(2)
「광명시립노인요양센터 설치 및 운영 조례」 제7조 제1항에 따라 위와 같이 광명시립 노인요양센터의 시설입소를 신청합니다. 년 월 일 신청인(입소자): (서명 또는 날인) 대리인(보호자): (서명 또는 날인)
개인정보 수집 및 이용 동의 안내 광명시립노인요양센터 ■ 개인정보 수집 및 이용 목적 1. 장기요양 입소 신청 2. 홈페이지 대기자 관리 등재 3. 상담서비스 ■ 개인정보 수집 항목 1. 입소자: 성명, 생년월일, 성별, 질환, 장기요양등급 등 2. 보호자: 성명, 생년월일, 관계, 주소 등 ■ 개인정보 이용 및 보유기간: 신청접수일로부터 5년 ■ 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시에도 입소 신청은 가능하나 홈페이지 대기자 관리 등재, 상담서비스 등 일부서비스가 제한될 수 있습니다. * 본인은 「개인정보 보호법」 제 15조에 따라 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 년 월 일 개인정보 이용 동의인(입소자): (서명 또는 날인) 개인정보 이용 동의인(보호자): (서명 또는 날인)
구비 서류	1. 장기요양인정서 사본 1부 2. 개인별장기요양이용계획서 사본 1부